Ревмокардит — наиболее значимый признак ревматической лихорадки (РЛ), определяющий тяжесть состояния больного и болезни. Кардит обычно возникает изолированно или сочетается с другими основными клиническими проявлениями РЛ. Воспалительные и дистрофические изменения в сердце при РЛ могут поражать все его слои с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита.

При объективном осмотре обращает на себя внимание характер пульса. На самой ранней стадии развития процесса пульс учащается.

Тахикардия не соответствует температуре и общему состоянию, не прекращается во время сна, а также может сохраняться после понижения температуры и улучшения общего состояния. В редких случаях тахикардия сохраняется длительное время после лечения. В дальнейшем пульс становится лабильным. Характер пульса может изменяться в ответ на физическую нагрузку, негативные эмоции, затем длительное время (10-20 мин) восстанавливаться.

Большое клиническое значение при ревмокардите имеет также брадикардия: наряду с тахикардией наблюдается значительно реже, свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на синусовый узел и о нарушении, проведения импульсов.

В настоящее время выделяют международные клинические критерии ревмокардита:

органический шум (шумы), ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существовавших шумов;
увеличение сердца (кардиомегалия);
застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
шуи трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.

Самым постоянным признаком ревмокардита является шум, который может с трудом выслушиваться при тахикардии и застойной сердечной недостаточности из-за низкого систолического объема и при перикардите из-за шума трения перикарда или выпота.

К шумам, свидетельствующим о наличии кардита, эксперты ВОЗ относят:

интенсивный систолический шум;
мезодиастолический шум;
базальный протодиастолический шум,

Интенсивный систолический шум над верхушкой служит проявлением вальвулита митрального клапана. Длительный, дующий, связанный с 1 тоном систолический шум вследствие отражения митральной регургитации — ведущий симптом ревматического вальвулита. Он занимает большую часть систолы, лучше всего выслушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического «щелчка» и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана.

Мезодиастолический шум над верхушкой (шум Саrеу Coombs) формируется в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы, выслушивается в положении лежа на левом боку при задержке дыхании на выдохе, имеет преходящий характер, часто не диагностируется или принимается за 3 тон. Наличие подобного шума делает диагноз митрального вальвулита достоверным. Этот шум следует отличать от низкочастотного нарастающего громкого пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что свидетельствует о сформировавшемся митральном стенозе, а не о текущем ревмокардите.

Базальный протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана, — это высокочастотный дующий, затухающий, непостоянный шум.

Указанная в таблице классификация ревмокардита может с успехом использоваться у больных с первичным ревмокардитом. Легкий кардит диагностируют при появлении шумов в сердце без изменения его размеров и функции. Среднетяжелый кардит определяют при выявлении шумов в сердце в сочетании с увеличением размеров сердца, а тяжелый — при определении шумов в сердце в сочетании с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью и/или перикардитом.

Диагностика ревмокардита

Ревмокардит, особенно если он оказывается ведущим или единственным проявлением предполагаемой ревматической лихорадки, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

инфекционный эндокардит;
неревматические миокардиты;
нейроциркуляторная астения;
идиопатический пролапс митрального клапана;
кардиомиопатия;
миксома сердца;
первичный антифосфолипидный синдром;
неспецифический аортоартериит.

Хорошим инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, служит двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождающиеся шумом в сердце. Эхокардиография обеспечивает получение информации о размерах предсердий и желудочков, толщине клапанов, наличии пролапса створок, ограничении подвижности створок и дисфункции желудочков, о наличии выпота в полости перикарда.
Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия не обеспечивает дополнительной диагностической информации у пациентов с клиническими признаками кардита при первом эпизоде ревматической лихорадки. Следует отметить, что появление необъяснимой застойной сердечной недостаточности у пациентов с установленным диагнозом РБС, у которых есть только малые проявления РЛ и повышенный титр АСЛ-О, указывает на высокую вероятность текущего ревмокардита, а биопсия миокарда, как инвазивный тест, не является необходимой для постановки диагноза и может использоваться лишь в научных целях.

Морфологическими критериями ревмокардита служат:

субэндокардиальные или миокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;
бородавчатый эндокардит клапанов;
аурикулит задней стенки левого предсердия;
лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Гранулемы Ашоффа-Талалаева являются маркерами ревматического процесса и обычно локализованы в миокарде, эндокарде и периваскулярно в соединительной ткани сердца, при этом их не обнаруживают в других органах и тканях. «Активными» считают гранулемы с экссудативной воспалительной реакцией, альтернативными изменениями коллагеновых волокон и дегенеративными изменениями миокарда. При отсутствии признаков фибриноидного некроза на фоне выраженного пери васкулярного склероза гранулемы рассматривают как «старые», «неактивные». Последние могут сохраняться многие годы и представляют собой остаточные явления прежней активности без связи с продолжающейся активностью и дальнейшим прогнозом.

Лечение ревмокардита

Режим физической активности больного ревматической лихорадкой определяют по наличию ревмокардита и по степени его тяжести. При ревмокардите легкой степени постельный режим рекомендуют на срок не менее 4 нед. В случае сохранения или нарастания симптомов ревмокардита постельный режим назначают по крайней мере до 6 нед. В дальнейшем режим расширяется; в целом ограничение нагрузки рекомендуют не менее чем на 12 нед. При ревмокардите средней степени тяжести строгий постельный режим назначают на первые 2 нед — на период сохранения кардиомегалии; затем — постельный на 4 нед и в последующем — палатный и амбулаторный на 6-8 нед, до исчезновения признаков ревмокардита. При тяжелом ревмокардите строгий постельный режим назначают на сроки до исчезновения симптомов сердечной недостаточности и кардиомегалии — 2-3 нед, постельный — на 4-6 нед, палатный (домашний) — на 4-6 нед и амбулаторный — на 8-10 мес. По окончании ревматической атаки режим физической активности рекомендуют с учетом последствий ревмокардита. Диета больного ревматической лихорадкой не представляет каких-либо особенностей. При тяжелом ревмокардите необходимо ограничить потребление поваренной соли. Ограничение в употреблении соли показано также при лечении глюкокортикоидами — в связи с их способностью повышать реабсорбцию натрия. Вместе с тем следует предусмотреть употребление продуктов с высоким содержанием калия (картофель, томаты, дыни, урюк, курага).

Симптоматическое лечение ревмокардита проводят НПВС и глюкокортикоидами.

При легком ревмокардите и экстракардиальных проявлениях ревматической лихорадки эффективна ацетилсалициловая кислота 3-4 г/сут, а при ее непереносимости — диклофенак (вольтарен, ортофен) в дозе 100 мг/сут. При тяжелых и упорных, не поддающихся лечению, среднетяжелых ревмокардитах, маркерами которых служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, появление внутрисердечных блокад, а также нарушения ритма высоких градаций, рекомендуют назначать преднизолон в средней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг в течение 2 нед. В последующем постепенно снижают дозу и назначают НПВС, которые пациент должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз заболевания. Некоторые исследователи предлагают при тяжелом ревмокардите проводить пульс-терапию метилпреднизолоном (метилпред).

В тех случаях, когда сердечная недостаточность при ревмокардите происходит в результате тяжелого вальвулита и обусловленных им нарушений внутрисердечной гемодинамики, эксперты ВОЗ рекомендуют рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластике) и даже замещении клапана.

Лечение рецидивов при ревмокардите не отличается от лечения первой атаки, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план включают ингибиторы АПФ, диуретики и по показаниям — сердечные гликозиды.

Прогноз при ревмокардите

Поражение клапанного аппарата происходит вследствие развития порока сердца у 20 25% пациентов, перенесших первичный ревмокардит. Повторные атаки ревматической лихорадки могут протекать скрыто, увеличивая частоту образования пороков сердца до 60-70%. Кроме того, даже гемодинамически незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного эндокардита.