При инфаркте миокарда характер и выраженность болевых симптомов в значительной мере определяется общим количеством пораженного миокарда и месторасположением очага некроза (поражения).

Для крупноочагового инфаркта характерна наиболее ясная клиническая картина, которая отражает определенным образом все пять периодов в развитии заболевания: продромальный, острейший, острый, подострый и послеинфарктный.

Продромальный период или так называемое предынфарктное состояние наблюдается более чем у половины больных.

При нем возникают или значительно усиливаются тяжесть приступов стенокардии (болей в сердце), а также изменяется общее состояние (слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, нарушение сна). Действие антиангинальных средств на таких больных становится менее эффективным.

Острейший период (время от возникновения ишемии миокарда – спазма, нехватки кислорода до первых проявлений его некроза) продолжается обычно от 30 мин до 2 ч. Для этого периода характерен длительный приступ крайне интенсивной боли за грудиной, реже боль локализуется в других отделах грудной клетки. Боль может отдавать в руку, плечо, надплечье, ключицу, в шею, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство.

Максимальной интенсивности боль достигает в течение нескольких минут и продолжается несколько часов, иногда она волнообразно усиливается и ослабевает. В редких случаях боль сравнительно слабая и больной может не обратить на нее внимания. Чаще это бывает у больных в состоянии сильного психоэмоционального напряжения, алкогольного опьянения, а также во время или вскоре после аортокоронарного шунтирования. В острейшем периоде инфаркта миокарда больные испытывают резкую слабость, чувство нехватки воздуха, страх смерти, обычно отмечаются профузный (проливной) пот, одышка в покое, нередко тошнота и рвота.

В первые минуты артериальное давление повышается, затем прогрессивно снижается как проявление развивающихся сердечной и рефлекторной острой сосудистой недостаточности. Резкое снижение АД обычно связано с развитием кардиогенного шока. Практически у всех больных выявляется тахикардия (учащенное сердцебиение) и определяются различные нарушения сердечного ритма и проводимости нервного импульса.

Острый период наступает непосредственно по окончании острейшего периода и продолжается около 2 суток – до окончательного отграничения очага некроза (в этот период одна часть миоцитов – клеток мышечной ткани погибает, другая восстанавливается). При рецидивирующем течении инфаркта миокарда продолжительность острого периода может удлиняться до 10 и более дней. В первые часы острого периода исчезает ангинозная (острая) боль.

Сердечная недостаточность и артериальная гипотензия, как правило, остаются и могут даже прогрессировать, а в некоторых случаях они возникают уже по окончании острейшего периода. Нарушения ритма и проводимости сердца определяются у подавляющего большинства больных. Повышается температура, нарушается соотношение белковых фракций крови, в крови определяется патологический С-реактивный белок.

Подострый период, соответствующий интервалу времени от полного отграничения очага некроза до замещения его нежной соединительной тканью, продолжается примерно в течение 1 мес.

Клинические симптомы, связанные с уменьшением массы функционирующего миокарда (сердечная недостаточность) и его электрической нестабильностью (аритмии сердца), в этот период проявляются по-разному. Они могут постепенно регрессировать, оставаться стабильными или нарастать, что зависит в основном от обширности очаговых изменений и развития такого осложнения, как аневризма сердца.

Общее самочувствие больных, как правило, улучшается. Одышка в покое, а также аускультативные (прослушиваемые) и рентгенологические признаки застоя крови в легких при отсутствии аневризмы (расширения) сердца и недостаточности митрального клапана (между левым предсердием и левым желудочком) уменьшаются или исчезают. Звучность сердечных тонов постепенно повышается, но полностью у большинства больных не восстанавливается. Проявления резорбционного синдрома (повышение температуры, сдвиг формулы крови) постепенно уменьшаются.

В течение первой недели инфаркта миокарда обычно нормализуется температура тела и число лейкоцитов в крови, но повышается СОЭ. Приступы стенокардии могут отсутствовать; их исчезновение у больного, страдавшего стенокардией до инфаркта миокарда, свидетельствует о полной закупорке артерии. Сохранение или появление приступов стенокардии в подостром периоде указывает либо на «незавершенность» инфаркта, либо на многососудистое поражение, что прогнозируется неблагоприятно из-за сохраняющейся опасности рецидивов или развития повторного инфаркта.

Послеинфарктный период, следующий за подострым, завершает течение инфаркта миокарда, поскольку в исходе этого периода предполагается окончательное формирование в зоне инфаркта плотного рубца. Принято считать, что при типичном течении крупноочагового инфаркта миокарда послеинфарктный период заканчивается в срок, соответствующий примерно 6 мес. с момента возникновения очага некроза. В этот период постепенно развивается компенсаторная гипертрофия сохранившегося миокарда (усиление оставшегося миокарда), благодаря которой, сердечная недостаточность, если она возникла в более ранние периоды инфаркта миокарда, у части больных может ликвидироваться. Однако при больших размерах поражения миокарда полная компенсация не всегда возможна, и признаки сердечной недостаточности сохраняются или нарастают.

Двигательная активность и толерантность к физической нагрузке у больных без сердечной недостаточности в послеинфарктном периоде, как правило, постепенно возрастают. Понемногу нормализуется показатель частоты сердечных сокращений, хотя аритмии сердца наблюдаются у большей части больных, что уже обычно не является опасным для жизни. Также почти всегда приходят в норму показатели крови, хотя в некоторых случаях по нескольку недель остаются повышенными СОЭ и белок.