Аортальное протезирование — единственный эффективный метод лечения у больных с выраженным стенозом аортального клапана. Аортальная вальвулотомия возможна у детей с аортальным стенозом и некоторых симптоматичных взрослых больных, которые являются неудачными кандидатами для хирургического лечения.

Замена аортального клапана обычно рекомендуется пациентам, которые имеют любые клинические признаки аортального стеноза при отсутствии существенной сопутствующей патологии.

Риск операции в большей степени зависит от состояния контрактильной функции левого желудочка.
Показания к операции при аортальном стенозе

Исследования последних лет показали, что средняя продолжительность жизни у пациентов со стенокардией при аортальном стенозе составляет 4 года, у пациентов с обмороками не превышает 3 лет. Если периодически наблюдается остановка сердца, продолжительность жизни не превышает 2 лет. Поэтому средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет 10%. Среди больных с бессимптомным течением заболевания в первые пять лет с момента установления диагноза около 7% в год подверглись операции или у них развились. В последующие 5 лет наблюдения этот процент возрастает до 38%. У больных с аортальным стенозом среднее снижение площади отверстия аортального клапана составляет 0,12 см2 в год, что сопровождается увеличением трансвальвулярного градиента давления около 15 мм рт.ст. Внезапная смерть наблюдается у этих же больных приблизительно с частотой 0,4% в год. Среди указанных пациентов симптомы заболевания появляются только за месяц до развития фатального исхода.

Наиболее сложны для понимания пациенты с аортальным стенозом и градиентом давления ≤ 30 мм рт.ст. в сочетании с низкой фракцией выброса (≤ 20%). У этих больных вследствие сниженной контрактильности миокарда левого желудочка трансвальвулярный градиент остается невысоким, поэтому сложно оценить степень выраженности аортального стеноза. Для этих больных показания к операции остаются неясными, так как в послеоперационном периоде остается сложным прогнозировать эффективность операции. В этой связи для определения истинной степени стеноза необходимо проводить стрессЭхоКГ с добутамином, что одновременно позволяет выяснить прогноз операции.

Операция показана также всем больными с симптомами заболевания, так как эти больные имеют 10% ежегодную летальность, если им оперативное лечение не проводится. Асимптоматичные пациенты, у которых желудочковые дисфункции развиваются меньше, чем у 6% в год, а внезапная смерть меньше 0,2% в год не являются кандидатами для хирургического лечения.

Протезирование аортального клапана у бессимптомных больных остается спорным вопросом. Многие авторы рекомендуют хирургию только для симптоматичных пациентов, так как считают, что изменения миокарда желудочков обратимы. Однако, другие авторы утверждают, что существует множество пациентов с бессимптомным аортальным стенозом, имеющих высокий риск внезапной смертельной или необратимой депрессии миокарда левого желудочка, которым хирургическое лечение показано до появления клинических признаков. Нет ясных критериев, определяющих эту когорту пациентов. Однако, многие утверждают, что площадь аортального клапана 0,60 см2 или меньше, является свидетельством неадекватного гипотензивного ответа на физическую нагрузку, тяжелой дисфункции левого желудочка, желудочковой тахикардии, или чрезмерный гипертрофии (толщина миокарда левого желудочка >15 мм) – является показанием к операции. Кроме того, Rosenhek с соавт. в своих исследованиях показал, что при увеличении пиковой скорости кровотока больше, чем на 0,45 м/сек в год является поеазанием к протезированию клапана. Учитывая высокую распространенность коронарной патологии, замена аортального клапана рекомендуется бессимптомным пациентам с умеренным аортальным стенозом (площадь 1-1,5 см2), которые подвергаются реваскуляризации миокарда или коррекции другой клапанной патологии.

Протезирование аортального клапана показано всем пациентам, имеющим симптомы заболевания, а также пациентам без симптомов с высоким трансвальвулярным градиентом давления (больше 60 мм рт.ст.), площадью отверстия ≤ 0,6 см2, коронарной или клапанной патологией, до того, как разовьется левожелудочковая декомпенсация.