Преэклампсия (ПЭ) осложняет течение от 3% до 5% всех беременностей и представляет собой основную причину материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Развитие ПЭ представляет собой фактор риска по развитию сердечно – сосудистых заболеваний (ССЗ) в последующей жизни, что свидетельствует об общих механизмах патогенеза данных состояний. У беременных с ПЭ регистрируются признаки, существенно увеличивающие риск ССЗ – дислипидемия, увеличение индекса массы тела (ИМТ) и повышение артериального давления (АД). Окончательно не установлено специфичны ли данные изменения для ПЭ или они являются признаками существующей сердечно – сосудистой патологии. Цель исследования – установить, какова прогностическая значимость факторов риска ССЗ в отношении развития ПЭ.
Методы и ход исследования.
Обследуемую группу составили 66 140 из 94 194 (71,2%) женщин в возрасте 20 лет и более, включенных в период с 1995 по 1997 гг. в большое популяционное исследование по оценке состояния здоровья в Округе Норд Трёнделаг, Норвегия. При проведении исследования регистрировались рост, вес, окружность живота на уровне талии, АД, определение натощак липидов сыворотки крови и уровня гликемии. При подробном сборе анамнеза особое внимание обращалось на сахарный диабет и ССЗ, курение, образовательный уровень. Социальное положение пациенток оценивалось на основании сведений о месте работы и уровне социальной помощи. Данные сопоставлялись со сведениями, занесенными в Норвежский медицинский регистр родов в период с 1995 г. по март 2005 г. Было установлено, что в течение этого периода времени у 4 251 участницы исследования завершилась родами одноплодная беременность при сроке более 22 недель и массой плода при рождении более 500 граммов. Роды произошли минимум через 9 месяцев после первичного обследования.
Исключены из проведения анализа по объективными причинам данные о 757 пациентках. Среди оставшихся 3 494 женщин при беременности развитие ПЭ было зарегистрировано у 133 (3,8%). Диагноз ПЭ выставлялся на основании строгих критериев: во второй половине беременности АД не менее 140/90 мм.рт.ст. в сочетании с протеинурией не менее «+» при полуколичественном определении. Повышение АД и протеинурия должны быть зарегистрированы дважды с интервалом между определениями не менее 4 – 6 часов.
Результаты.
При включении в популяционное исследование средний возраст пациенток с последующим развитие ПЭ составил 25,4 года в сравнении с 26,7 лет у женщин с последующей неосложненной ПЭ беременности. Роды произошли в среднем через 4 года после первичного обследования при развитии ПЭ и через 3,5 лет при неосложненной беременности. В случае развития ПЭ чаще отмечалось наличие до беременности сахарного диабета, хронической артериальной гипертензии, а также развитие ПЭ при предыдущих беременности и родах. Среди пациенток с развитием ПЭ при беременности преобладали первородящие (соответственно, 64% и 42%), чаще зарегистрированы преждевременные роды и внутриутробная задержка роста плода.
Риск развития ПЭ снижался при указании на курение в анамнезе (отношение рисков [ОР] – 0,6; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,3 – 1,3), либо его продолжение во время беременности (ОР – 0,5; 95% ДИ – 0,3 – 0,9). Также ПЭ развивалась реже у пациенток с высшим образованием, общей продолжительностью обучения более 14 лет, в сравнении с женщинами, получившими образование в течение не более 9 лет (ОР снижался на 70%; 95% ДИ – 20% — 90%). Почти в два раза снижался риск развития ПЭ в случае применения пациенткой до беременности комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (ОР – 0,6; 95% ДИ – 0,3 – 1,0). Примечательно, что получение социальной помощи сопровождалось увеличением риска развития ПЭ (ОР – 1,6; 95% ДИ – 0,9 – 2,8). Почти двукратное увеличение риска по развитию ПЭ имело место в случае положительного семейного анамнеза (родственники «первой линии») ишемической болезни сердца (ОР – 1,7; 95% ДИ – 1,0 – 3,0), хронической артериальной гипертензии (ОР – 2,0; 95% ДИ – 1,3 – 2,9) и сахарного диабета (ОР – 1,9; 95% ДИ – 1,0 – 3,5). Не установлено, однако, прямой положительной взаимосвязи между риском развития ПЭ и сосудисто – мозговыми заболеваниями в семейном анамнезе.
Статистически значимая прямая линейная зависимость обнаружена между цифрами систолического и диастолического АД до беременности и развития в последующем ПЭ. Наиболее выраженное увеличение риска отмечено при систолическом АД до беременности более 130 мм.рт.ст. (ОР – 7,3; 95% ДИ – 3,1 – 17,2) в сравнении с показателями 110 мм.рт.ст. и менее. При цифрах диастолического АД до беременности не менее 78 мм.рт.ст. риск развития ПЭ возрастал более чем пятикратно (ОР – 6,5; 95% ДИ – 2,9 – 14,6) в сравнении с цифрами менее 64 мм.рт.ст. Введение поправки на ИМТ до беременности не оказывало влияния на данную взаимосвязь.
Увеличение риска развития ПЭ отмечено при исходном повышении ИМТ до более 24,5 кг/м2 (ОР – 1,9; 95% ДИ – 1,1 – 3,4) в сравнении с показателями менее 21,23 кг/м2, при увеличении окружности живота на уровне талии до 77 см и более (ОР – 1,7; 95% ДИ – 1,0 – 3,1) и, особенно, более 83 см (ОР – 2,2; 95% ДИ – 1,2 – 3,8) в сравнении с цифрами менее 67 см. Различия в росте не оказывали влияния на степень риска развития ПЭ.
Прямая взаимосвязь обнаружена между риском развития ПЭ и некоторыми результатами лабораторных исследований, выполненных до беременности: повышенный уровень триглицеридов (ОР – 1,6; 95% ДИ – 0,9 – 2,9), общего холестерина (ОР – 2,1; 95% ДИ – 1,2 – 3,8) и фракции липопротеидов низкой плотности (ОР – 2,4; 95% ДИ – 1,3 – 4,3). В отношении фракции лиопротеидов высокой плотности и уровней гликемии достоверных зависимостей с развитие в последующем ПЭ не установлено.
Выводы.
Исследователи доказали, что факторы риска развития ССЗ обладают значимой прогностической ценностью в отношении последующего развития ПЭ. Высокий риск развития ПЭ в последующем существует при повышенных цифрах систолического и диастолического АД и при превышении верхней границы нормы ряда лабораторных показателей (триглицериды, общий холестерин, фракция липопротеидов низкой плотности), зарегистрированных до беременности. В ранее опубликованных исследованиях оценка степени риска развития ПЭ в зависимости от цифр АД и показателей липидного обмена до беременности не проводилась.
Нет окончательного объяснения факту, что курение сопровождается снижением риска развития ПЭ. В качестве возможных механизмов рассматриваются непосредственное влияние никотина и угарного газа (монооксида углерода), стимуляция выработки оксида азота, воздействие на различные сосудистые факторы, супрессия иммунной системы. Тем не менее, есть данные о том, что исходы беременности в целом хуже в случае развития ПЭ у курящей женщины. Этот факт может свидетельствовать об однонаправленном влиянии курения и ПЭ, либо о «маскирующем» действии курения на клинические проявления ПЭ.
В отличие от ранее опубликованных работ в настоящем исследовании обнаружено снижение риска развития ПЭ при использовании до беременности КОК. В настоящее время нет доказанного механизма, позволяющего объяснить данную взаимосвязь.
Источник.
Magnussen E.B. et al. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ. November 1, 2007; 335; 978-986.