Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является важнейшей медико-социальной проблемой. В РФ заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 на 100 тыс. населения. Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35%, увеличиваясь к концу первого года на 12-15%. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности.

Новые методы нейровизуализации, прежде всего компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная (МРТ), принципиально изменили подходы к диагностике и лечению инсульта. Это послужило основой к созданию новой, адекватной системы помощи больным с инсультом, что по экспертным оценкам ВОЗ позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания на 20%. ОНМК – широкое понятие, включающее в себя инсульт (инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или как принято в зарубежных публикациях – транзиторные ишемические атаки (ТИА), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит).

Инсульт – это клинический синдром, характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно, как правило, вследствие ОНМК, сохраняющийся не менее 24 часов с возможным летальным исходом.

ПНМК – клинический синдром, характеризующийся очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся, как правило, внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции крови с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как ТИА. ПНМК включают в себя также гипертонические церебральные кризы у больных гипертонической болезнью и целый ряд других редко встречающихся церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой.

Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) — клинический синдром, развившийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции крови, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания.

Механизмы развития перечисленных синдромов во многом сходны, поэтому первоначальное появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых острых нарушений мозгового кровообращения.

Диагноз инсульт ставится в 3 этапа

Отграничивают инсульт от других сходных острых состояний, связанных с поражением мозга.
Устанавливают характер инсульта – ишемический или геморрагический.
Уточняют локализацию кровоизлияния и его возможные механизмы развития (патогенез) при геморрагическом инсульте или бассейн пораженного сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте.

Сроки и место госпитализации больных с ОНМК чрезвычайно актуальны при остром инсульте. Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар максимально быстро. Доказана прямая зависимость прогноза больного с инсультом от времени начала его лечения. Госпитализация в 1–3 часа от начала заболевания – оптимальна, адекватное лечение эффективно и в более поздний период.

Следует стремиться госпитализировать больных в многопрофильный стационар с наличием возможности проведения КТ или МРТ, ангионеврологического отделения с палатой интенсивной терапии и отделением реанимации со специально выделенными койками для лечения этих больных, нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов. Почти одна треть больных с инсультом нуждается в консультации нейрохирурга, нейрохирургическом пособии.

Лечение больных при инсульте

Лечение больных в остром периоде инсульта складывается из общих мероприятий по терапии, профилактике соматических осложнений на фоне ОНМК и специфических методов лечения самого инсульта. Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, артериального давления, сердечной деятельности, постоянный контроль параметров гемостаза, глотания, контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, пассивная гимнастика, массаж, профилактика пролежней.

При отёке мозга используют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме гипервентиляции и осмотические диуретики (маннитол внутривенно 0,5 – 2,0 г. на 1 кг массы тела в течение 20-25 мин, а затем в половинной дозе каждые 4-5 ч. под контролем осмолярности плазмы), в ряде случаев проводится вентрикулярное дренирование как наиболее эффективный метод коррекции внутричерепной гипертензии.

При обструктивной гидроцефалии обусловленной экстравентрикулярной компрессией ликворных путей или их закупоркой свертками крови (интравентрикулярная окклюзия) оптимальными методами лечения являются: дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы, удаление гематомы (геморрагический инсульт) или некротизированной ткани мозжечка (ишемический инсульт).

При прорыве крови в желудочковую систему, в некротизированную ткань достоверно эффективных методов лечения на сегодняшний день нет.

Специфические методы лечения геморрагического инсульта — удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом, методом катетеризации (удаление гематомы, остановка кровотечения) с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.

Лечение ишемического инсульта гораздо сложнее геморрагического инсульта. Это связано с многообразием патогенетических механизмов, лежащих в основе его развития: атеротромботический, кардиоэмболический и др. Клинико-патогенетические варианты ишемических инсультов различаются по прогнозу и лечению. В зависимости от клинической ситуации, показаний и противопоказаний возможно применение тромболизиса (актелизе 100 мг внутривенно), ангиопластика и другие инновационные методы лечения.