Амиодарон – один из наиболее изученных и, без сомнения, самый эффективный из имеющихся анти­арит­ми­ческих препаратов. Синтезированный почти полвека назад компанией Sanofi–Aventis (торговое название «Кордарон»), он без малого 10 лет рассматривался как противоишемическое средство, после чего были выявлены его антиаритмические свойства. Нет, пожалуй, другого противоаритмического препарата, эффективность и безопасность которого при всех возможных аритмиях подвергалась бы столь же тщательному исследованию. ADEG, ARCH, ARREST, AVID, BASIS, CAMIAT, CASCADE, CASH, CHF STAT, CIDS, EMIAT, EPAMSA, GEMICA,GESICA, MADIT, MAVERIC, MUSTT, PAT, PIAF, PITAGORA, SCD–HeFT, SPPAF, STAT–CHF, SSSD – вот далеко не полный список многоцентровых, плацебо–контро­ли­руе­мых или па­рал­лельных исследований, полностью или отчасти посвященных изучению амиодарона. Всего же таких исследований более тридцати, в них участвовали более 25 тыс. пациентов. Данные этих исследований неоднократно подвергались мета–ана­ли­зу.
Амиодарону были посвящены десятки обзоров, в том числе и в русскоязычной литературе. Достаточно вспомнить из числа недавних или сравнительно недавних работы С.П. Голицына [1,2], М.Ю. Гилярова и В.А. Сулимова [3,4] и многие другие. Поэтому в настоящей публикации целесообразно более подробно остановиться на таких достаточно редко освещаемых в отечественной литературе, но все более и более актуальных аспектах применения амиодарона, как, например, медикаментозное лечение желудочковых аритмий (ЖА) у больных с имплантированными кардивертерами–дефибрилляторами.
Кроме того, совсем недавно, в 2006 г., появились два весьма серьезных руководства, по сути – директивных документа, регламентирующих наши усилия по лечению фибрилляции предсердий (ФП) и ЖА. Это Руководство по диагностике и лечению ФП [5], а также Руководство по лечению ЖА и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) [6] Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейской ассоциации кардиологов. Авторитет этих и других документов, выпускаемых AHA/ACC/ESC, растет с каждым годом. Так, на Европейских конгрессах кардиологов в Стокгольме в 2005 г. и Барселоне в 2006 г. членами Европейской ассоциации кардиологов было приобретено около 20 тыс. Руководств по разным на­правлениям кардиологии, а в 2007 г. в Вене – уже 35 тыс. (при общем количестве зарегистрированных участников Конгресса – около 30 тыс.).
Как в одном «аритмологическом» документе, так и в другом амиодарону отводится весьма важное место. Большой группой экспертов – ведущих специалистов–аритмологов мира это место было определено как раз в соответствии с результатами многих из перечисленных выше исследований. Очевидно, что Россия, как страна, считающая себя частью Европы, должна следовать этим Рекомендациям. Поэтому, не останавливаясь на многократно описанных ранее электрофизиологических свойствах амиодарона, особенностях его фармакодинамики и фармакокинетики, а также возможных побочных действиях, хотелось бы изложить показания к назначению препарата в соответствии с этими двумя Руководствами, подтвердив или дополнив эти показания в основном лишь теми публикациями, которые появились в 2006 г. и позднее.
Фибрилляция предсердий
Восстановление синусового ритма
Следует признать, что из числа пяти (амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид) препаратов с доказанной эффективностью для восстановления синусового ритма при пароксизмальной ФП амиодарон не является препаратом выбора (класс рекомендаций IIA, в то время как остальные – класс I). Однако в России из перечисленных, помимо амиодарона, зарегистрирован лишь пропафенон. Что же касается популярных у нас прокаинамида (новокаинамида) и хинидина, то в Руководстве они отнесены к менее эффективным или недостаточно изученным препаратам (класс IIБ).
При персистирующей (продолжительностью более 7 суток) ФП выбор препаратов с доказанной эффективностью еще более ограничен: их всего три – амиодарон, дофетилид и ибутилид. Нетрудно заметить, что при продолжительной ФП амиодарон и вовсе является единственным зарегистрированным в России, а стало быть – препаратом выбора для фармакологической кардиоверсии (класс рекомендаций IIA). Пропафенон в данном случае оказался в группе менее эффективных или недостаточно изученных препаратов наряду с прокаинамидом и хинидином (класс IIБ).
В Руководстве предложено несколько схем назначения амиодарона для восстановления синусового ритма. В условиях стационара – 1,2–1,8 г* в сутки дробно до достижения суммарной дозы 10 г, затем переход к поддерживающей дозе 200–400 мг в сутки. При этом на старте лечения возможно парентеральное, внутривенное капельное введение препарата в дозе 5–7 мг на 1 кг массы тела.
Для амбулаторного лечения предложен щадящий режим приема – 600–800 мг в сутки дробно до достижения такой же суммарной дозы и с той же поддерживающей.
Наконец, в условиях стационара для купирования ФП возможен однократный прием амиодарона в дозе 30 мг на 1 кг массы тела*. Сразу отметим, что такой «энергичный» способ лечения не получил широкого распространения, несмотря на имеющиеся в литературе данные о его безопасности [7]. Действительно, не каждый кардиолог рискнет пациенту с весом 80 кг рекомендовать для приема 14 таблеток амиодарона од­но­мо­мент­но.
Понятно, что «неспешное» восстановление синусового ритма с достижением суммарной дозы 10 г целесообразно в первую очередь при персистирующей ФП. Именно при этой форме мерцательной аритмии нам некуда торопиться, так как продолжительность ФП более 48 часов подразумевает необходимость назначения непрямых антикоагулянтов. Варфарин перед фармакологической или электрической кардиоверсией, как известно, больной должен получать не менее 3–х недель с момента достижения должного МНО (2,0–3,0).
Даже если синусовый ритм на фоне приема амиодарона в итоге не восстанавливается, его назначение все равно может оказаться оправданным. В тех случаях, когда следующим этапом лечения мы выбираем, например, электрическую кардиоверсию, надо понимать, что при персистирующей ФП, во–первых, после восстановления синусового ритма пациенту все равно чаще всего потребуется постоянная, «протекторная» терапия, а во–вторых – его шансы сохранить синусовый ритм без поддерживающей терапии продолжительное время сравнительно невелики. Превентивное назначение амиодарона – это IIA класс рекомендаций. Назначая амиодарон непосредственно после кардиоверсии, не стоит забывать, что период насыщения препаратом составляет обычно 10–14 суток.
Особенно актуально превентивное назначение амиодарона для женщин: по данным O.T. Gurevitz et al. [8], рецидивы ФП у них после кардиоверсии возникают раньше, чем у мужчин. В этом исследовании наблюдались 733 пациента (486 мужчин и 287 женщин), средний возраст которых составил 72 года. Через 1 год от кардиоверсии рецидивы ФП были отмечены у 50,0% женщин и 43,4% мужчин; через 2 года – у 75,8% женщин и 67,0% мужчин.
Сохранение синусового ритма
Переходя к «протекторной» терапии при ФП, необходимо отметить несколько уменьшившееся в целом значение медикаментозных методов лечения: альтернативой стало малоинвазивное вмешательство, которое принято называть «изоляция устьев легочных вен», хотя реально – это целая группа катетерных операций, существенно отличающихся и техникой, и объемом вмешательства. Однако даже выполненная операция не исключает в дальнейшем необходимости приема анти­аритмических препаратов.
Амиодарон, без сомнения, остается самым эффективным из антиаритмиков для сохранения синусового ритма. Показания к его назначению жестко регламентированы в Руководстве в соответствии с наличием или отсутствием, а также характером структурных изменений сердца. Так, при отсутствии структурных изменений или при минимальных структурных изменениях сердца амиодарон назначается в случае неэффективности пропафенона и соталола.
Для больных хронической сердечной недостаточностью амиодарон является единственным разрешенным к применению антиаритмиком. Это связано с тем, что прочие препараты у этой категории пациентов или увеличивают риск ВСС, или угнетают гемодинамику. В редакционной статье одного из июньских 2008 года номеров «The New England Journal of Medicine» с весьма резким названием «Контроль ритма при фибрилляции предсердий – одна неудача за другой» [9] авторы M.E. Cain and A.B. Curtis анализируют опубликованные в этом же журнале [10] результаты закончившегося в 2007 г. многоцентрового исследования AF–CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure). Дизайн этого исследования, проведенного в 123 центрах и включившего 1376 пациентов, практически соответствовал дизайну хорошо всем известного исследования AFFIRM. Принципиальным отличием было то, что в AF–CHF, как следует из названия, включались только больные хронической сердечной недостаточностью. Соответственно, в группе контроля ритма больные получали или амиодарон (большинство), или дофетилид, или соталол. При том, что и в этом исследовании, как в проведенных ранее, сохранение синусового ритма не имело преимуществ перед контролем частоты сердечных сокращений, авторы статьи обращают внимание на то, что прием амиодарона и дофетилида не оказывал отрицательного влияния на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
При наличии ишемической болезни сердца препаратом выбора является соталол, на 1/3 являющийся, как известно, b–адреноблокатором. Но при его неэффективности в нашем распоряжении вновь только амиодарон. Что же касается больных с артериальной гипертензией, то из их числа, в свою очередь, выделяются пациенты с выраженной и невыраженной гипертрофией левого желудочка. Если гипертрофия невелика (в Руководстве 2001 г. – толщина стенки левого желудочка менее 14 мм), препарат выбора – пропафенон, но при его неэффективности – как всегда, амиодарон (наряду с соталолом). Наконец, при выраженной гипертрофии левого желудочка, как и при хронической сердечной недостаточности, амиодарон – единственный возможный препарат.
Отметим, что за рамками обсуждения оставлены такие не зарегистрированные в настоящее время в России антиаритмики, как дизопирамид, дофетилид и флекаинид. Не обсуждается целесообразность назначения прокаинамида, так как на российском рынке отсутствует пролонгированная форма этого препарата с весьма коротким периодом полувыведения. О хинидине же можно сказать, что его место в протекторной терапии выглядит весьма скромным: он может быть назначен больным без структурных изменений сердца и пациентам с ишемической болезнью сердца в последнюю очередь, при неэффективности прочих антиаритмических препаратов.
По вполне понятным причинам в Рекомендации не вошли такие зарегистрированные в России, но не в других странах антиаритмики, как аллапинин и этацизин. Видимо, они могут быть использованы при лечении пациентов без структурных изменений сердца. Зато впервые упомянуты такие неантиаритмические препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты АТ–рецепторов (АРА) и (в меньшей степени) статины, которые могут быть использованы для первичной профилактики ФП. В этой связи представляет интерес работа T. Komatsu et al. [11], опубликованная в 2008 г. Авторы разделили 58 больных с пароксизмальной ФП на 2 группы: получающих для сохранения синусового ритма 200–400 мг амиодарона в качестве монотерапии и получающих такую же дозу амиодарона в сочетании с 5 мг эналаприла. Проспективное наблюдение показало, что в группе комбинированной терапии через 12 и 24 месяца пароксизмов ФП не было соответственно у 80 и 64% больных, а в группе монотерапии – соответственно у 45 и 30%. Кроме того, за время наблюдения пароксизмальная ФП сменилась хронической у 20% пациентов с комбинированной терапией и у 48,5% – с монотерапией.
Таким образом, амиодарон занимает ведущие позиции в постоянной антиаритмической терапии ФП. Эти позиции вряд ли будут существенным образом поколеблены в ближайшие годы даже с появлением на российском рынке таких пока еще не зарегистрированных блокаторов калиевых каналов, как азимилид и др.
Фибрилляция предсердий
после хирургических вмешательств
Пароксизмы ФП возникают в послеоперационном периоде примерно у 30–50% больных, перенесших аорто–коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, несколько реже – при «off–pump» операциях [12]. У больных с ФП после операции выше летальность, риск тромбоэмболических осложнений и стоимость лечения. Принято считать, что для предупреждения пароксизмов ФП в послеоперационном периоде необходимо назначать b–блокаторы превентивно тем больным, у которых ранее пароксизмов не было (класс I рекомендаций). У больных с высоким риском ФП (то есть в тех случаях, когда она уже регистрировалась ранее), может быть назначен амиодарон перорально или даже парентерально (класс IIA рекомендаций). Эта точка зрения не утратила актуальности и в последних публикациях [12]. Хотя по–преж­не­му в некоторых странах обсуждается возможность использования в предоперационном периоде других антиаритмиков (например, пропфенона, соталола и даже дилтиазема) [13], все же амиодарон, а из b–бло­каторов – бисопролол стали почти общепринятым выбором [14–16]. Продолжается дискуссия в отношении целесообразности использования для профилактики ФП неантиаритмических препаратов [12,15,17]. Пред­став­ля­ет­ся, что актуальность этой дискуссии в значительной степени утрачена, поскольку (безотносительно к ФП) практически все больные, нуждающиеся в аорто–коронарном шунтировании, и так получают статины, а большинство – иАПФ или АРА.
Фибрилляция предсердий и инцизионные аритмии после изоляции устьев легочных вен
К настоящему времени не существует официально принятых показаний к назначению антиаритмической терапии больным после катетерных операций по поводу ФП. Имеется лишь Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации ФП [18]. Анти­арит­мической терапии в этом «хи­рургическом» документе отведено весьма скромное место, обсуждаются лишь возможные направления послеоперационного лечения. В связи с тем, что эй­фория от первых успехов катетерных аблаций уже за­канчивается, все меньше и меньше исследователей считают, что изоляция вен – радикальное и исчерпывающее лечение ФП, после которого никакого дополнительного лечения не требуется [17]. Сейчас уже очевидно, что даже при успешной операции, как минимум, 1–3 месяца (до полугода) больные должны получать или b–адрено­бло­ка­то­ры, или антиаритмические препараты. Во многих кардиологических центрах антиаритмики назначаются на 1–3 месяца всем без исключения вне зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП или инцизионных аритмий (эктопической предсердной тахикардии, левопредсердного трепетания предсердий). Амиодарон при этом на­значается существенно чаще прочих препаратов (пропафенон, соталол, флекаинид). Необходимо от­ме­тить, что он может оказаться эффективным даже в тех случаях, когда был неэффективен перед операцией.
Контроль частоты сердечных сокращений
Амиодарон как препарат, ухудшающий проведение возбуждения по атрио–вентрикулярному узлу, в принципе может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при хронической ФП (класс рекомендаций IIБ). Однако вряд ли это можно считать хорошим выбором, так как того же результата можно добиться назначением более «безобидных» препаратов, в первую очередь – b–адреноблокаторов, а также недигидропиридиновых кальциевых антагонистов и гликозидов (I класс). Впрочем, при сочетании ФП и ЖА, требующих назначения амиодарона, никакой дополнительной терапии для нормализации ЧСС может не потребоваться. Кроме того, амиодарон может вводиться внутривенно пациентам с ФП в остром периоде инфаркта миокарда для контроля ЧСС и улучшения гемодинамики (класс показаний I). В тех редких случаях, когда амиодарон используется в комбинации с дигоксином, доза амиодарона должна быть уменьшена. Более актуальным является применение амиодарона в сочетании с непрямым антикоагулянтом варфарином, который также способствует увеличению концентрации амиодарона в плазме крови.
Таким образом, можно констатировать, что при лечении ФП амиодарон остается антиаритмическим препаратом №1. Пока не складывается впечатление, что серьезную конкуренцию ему смогут составить его не­йодсодержащий аналог дронедарон и азимилид. Что же касается таких новых перспективных антиаритмиков, как тедисамил, вернакалант, AZD7009, XEND0101 [15,17,19,20] и некоторых других, то трудно ожидать их появления в ближайшее время.
Желудочковые аритмии,
профилактика внезапной
сердечной смерти
С сожалением приходится признать, что значение медикаментозной терапии в лечении жизнеопасных ЖА и профилактике ВСС в России существенно выше, чем, например, в странах Европы [1]. Это связано с высокой стоимостью антиаритмических устройств, в частности – имплантируемых кардивертеров–дефибрилляторов (ICD–си­с­тем), доказавших свое преимущество в сохранении жизни пациентов в сравнении с любыми анти­аритмиками.
В сообщении A. Kutarski et al. на саммите European Heart Rhythm Assotiation в София–Антиполис в апреле 2008 г. были приведены данные по количеству имплантированных устройств в 2006 г. (табл. 1).
В среднем по Западной Европе в 2006 г. имплантировано 109 устройств на 1 млн. населения. В России же по данным, приведенным президентом Всероссийского общества аритмологов А.Ш. Ревишвили на 2–м съезде ВНОА, за тот же год это 1,5 имплантируемых дефибриллятора на 1 млн. населения. Разница, таким образом, даже не на один, а на два порядка. Нетрудно подсчитать, что в нашей стране ICD–систем имплантируется в 260 раз меньше, чем в США, и в 73 раза меньше, чем в Европе!
Еще более удручающим выглядит положение с имплантацией бивентрикулярных электрокардиостимуляторов больным с хронической сердечной недостаточностью, в том числе – CRT–D–устройств с функцией дефибриллятора.
Именно поэтому, обсуждая показания к медикаментозной (антиаритмической) терапии, изложенные в Руководстве по лечению ЖА и профилактике ВСС AHA/ACC/ESC 2006, необходимо уделить внимание не только классам рекомендаций I и IIA, но и IIБ.
В целом показания к антиаритмической терапии при ЖА в Руководстве сформулированы весьма жестко: по сути, рассматривается лишь одна группа препаратов (b–адреноблокаторы), а также амиодарон и соталол. Ни один другой антиаритмик при обсуждении длительного лечения больных с ЖА даже не упоминается. Дословно ценность антиаритмических препаратов в документе сформулирована следующим образом.
b–блокаторы: эти препараты эффективны для подавления желудочковой экстрасистолии и других ЖА, а также для снижения риска ВСС при заболеваниях сердца с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности. b–блокаторы – эфективные и безопасные препараты, которые могут считаться основой антиаритмической терапии.
Амиодарон и соталол: влияние амиодарона на отдаленную выживаемость пока дискуссионно, во многих исследованиях преимущества перед плацебо недостаточно очевидны. Несколько исследований и один мета–анализ нескольких продолжительных исследований показал снижение ВСС у больных с дисфункцией левого желудочка на фоне перенесенного инфаркта миокарда и дилатационной кардиомиопатии. Но в исследовании SCD–HeFT не было показано преимуществ в выживаемости в сравнении с плацебо. Соталол, как и амиодарон, эффективен в подавлении ЖА, однако это сопровождается гораздо более выраженным проаритмическим действием. Не было показано его влияния на выживаемость пациентов.
Таким образом, b–адреноблокаторы – группа препаратов, снижающих риск смерти, но (как правило) не устраняющих ЖА. Соталол, напротив, обладает «косметическим» эффектом, т.е. устраняет аритмии. Но он не увеличивает продолжительность жизни больных. И лишь амиодарон способен и устранять ЖА, и (небесспорно) оказывать влияние на конечные точки.
Заканчивая обсуждение ценности антиаритмической терапии при ЖА в целом, необходимо привести еще одну важную цитату из Руководства: «…ретроспективный анализ ряда исследований продемонстрировал возможность улучшения выживаемости пациентов при комбинации амиодарона с b–блокаторами».
Действительно, ретроспективный анализ данных, полученных в исследованиях EMIAT и CAMIAT [21] показал, что смертность пациентов (перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса и/или потенциально злокачественные ЖА), получавших разные b–адреноблокаторы в сочетании с амиодароном, оказалась ниже, чем у получавших только b–адрено­бло­каторы или только амиодарон.
Одной из основных «точек приложения» медикаментозной терапии ЖА и профилактики ВСС является дисфункция левого желудочка, обусловленная перенесенным инфарктом миокарда. Именно у этих больных амиодарон (часто в сочетании с b–адреноблокаторами) может быть полезен в лечении желудочковой тахикардии (ЖТ) при условии, что ЖТ невосприимчива к монотерапии b–адреноблокаторами (класс IIA показаний). К тому же классу показаний относится использование амиодарона (наряду с соталолом и хирургическими методами лечения аритмий) в качестве дополнения к имплантации кардивертера–дефибриллятора у пациентов с частой устойчивой ЖТ и фибрилляцией желудочков. Еще одно показание того же класса для использования амиодарона, особенно актуальное для Рос­сии – устранение рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ в случаях, когда невозможна имплантация антиаритмического устройства, либо пациент от нее отказывается. Амиодарон может также быть использован (наряду с катетерной аблацией) вместо имплантации дефибриллятора, если у пациентов с дисфункцией левого желудочка вследствие перенесенного инфаркта миокарда и рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ фракция выброса больше 40% (класс IIБ показаний).
Чрезвычайно важной патологией, часто требующей назначения антиаритмиков для лечения ЖА и профилактики ВСС, является хроническая сердечная недостаточность. Как и при лечении жизнеопасных ЖА и профилактике ВСС у больных с перенесенным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка, наиболее эффективным средством первичной, и тем более вторичной профилактики является имплантация ICD–си­стем. Однако необходимо учитывать при этом наши скромные финансовые возможности, а также то, что кар­дивертеры–де­фибрилляторы имплантируются только пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию и имеющим шансы прожить с хорошим качеством жизни более одного года.
При хронической сердечной недостаточности и ЖА применение амиодарона и некоторых других антиаритмиков соответствует I классу рекомендаций, т.е. является обязательным. Так, амиодарон, соталол и/или другие b–блокаторы относятся к рекомендованным фармакологическим дополнениям ICD–терапии, предназначенным для подавления симптомных желудочковых тахиаритмий (устойчивых и неустойчивых). Кроме того, амиодарон назначается с целью подавления пароксизмов гемодинамически значимых желудочковых и наджелудочковых такиаритмий, когда кардиоверсия и/или коррекция обратимых ситуаций не помогла подавить аритмию или предотвратить ее раннее возобновление.
Ну и, конечно, амиодарон, сотатол и/или b–блока­то­ры можно рассматривать, как фармакологическую альтернативу ICD–терапии для подавления симптомных ЖА (как устойчивых, так и неустойчивых) у пациентов, для которых невозможна ICD–терапия.
Хорошо известна взаимосвязь между насосной функцией сердца, с одной стороны, и риском возникновения жизнеопасных ЖА и ВСС – с другой [22–24]. Приходится признать, что, видимо, эффективность амиодарона у больных с хронической сердечной недостаточностью тем ниже, чем ниже у них фракция выброса. В одной из недавно опубликованных работ [25], в очередной раз рассматривающей преимущества и недостатки подбора антиаритмической терапии с помощью электрофизиологического исследования и холтеровского мониторирования, вновь было показано, что на фоне приема амиодарона риск ЖА (ЖТ и фибрилляция желудочков) и ВСС у больных с фракцией выброса <30% был достоверно больше, чем при фракции выброса ?30%.
Конечно, имплантация кардивертера–дефи­брил­ля­тора пациентам с фракцией выброса <30–35%, даже в отсутствие ЖА, является предпочтительной. Под­тверждением этому могут служить, к примеру, результаты упоминавшегося уже масштабного исследования SCD–HeFT [26]. В это исследование было включено более 2500 больных с хронической сердечной недостаточностью II–III ф.кл. и фракцией выброса ?35%. ICD–терапия, в отличие от амиодарона, продемонстрировала 23%–е снижение смертности в сравнении с плацебо. С другой стороны, нельзя считать необоснованными многочисленные претензии, которые предъявляются к дизайну этого, да и некоторых других исследований сравнительной эффективности ICD–терапии и амиодарона.
Но даже если антиаритмическое устройство им­план­тировано, то назначение амиодарона, соталола и/или b–адреноблокаторов является обязательным дополнением (класс I показаний), предназначенным для подавления симптомных ЖА (устойчивых и неустойчивых) у больных хронической сердечной недостаточностью. Действи­тельно, антиаритмическая терапия для уменьшения количества разрядов дефибриллятора является предметом широкого обсуждения и в настоящее время. Среди потенциально эффективных называют почти все возможные антиаритмические и многие неантиаритмические препараты [27]. Но, тем не менее, общее внимание сосредоточено на рекомендованных в Руководстве упомянутых выше препаратах. В исследовании OPTIC (The Optimal Pharma­cological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients) [28] у 412 пациентов с имплантированными ICD–си­сте­мами сравнивалась эффективность 3–х стратегий медикаментозной профилактики ЖА: амиодарон+b–блокаторы, соталол и монотерапия b–блокато­ра­ми. За 1 год наблюдения дефибриллятор срабатывал у 38,5% получавших b–блокаторы, у 24,3% получавших соталол и лишь у 10,3% получавших комбинированную терапию. Различия между группой «амиодарон+b–бло­ка­торы» с двумя другими были статистически достоверны.
Весьма интересно, что антиаритмики, по–видимо­му, способны снижать и количество «ошибочных» разрядов дефибриллятора, представляющих, как известно, серьезную проблему для пациентов. В небольшом исследовании по сравнительной эффективности в отношении таких «ошибочных» кардиоверсий у 55 пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ф. кл. и/или ФП, которым были имплантированы кардивертеры–дефи­брил­ляторы, оценивались амиодарон (24 больных), соталол (12 больных) и b–блокаторы (19 больных) [29]. Самым эффективным в этом исследовании оказался амиодарон (неоправданные срабатывания дефибриллятора за 4 года наблюдения у 27,3% пациентов). На фоне приема соталола таких больных оказалось 54,3%, на фоне приема b–блокаторов – 70,6%. Трудно не согласиться с мнением М.Ю. Гилярова и В.А. Сули­мо­ва [4]: причиной высокой эффективности амиодарона, вероятно, является то, что он лучше других препаратов подавлял наджелудочковые тахиаритмии, нередко являющиеся причиной «ошибочных» кардиоверсий.
Одной из весьма серьезных проблем у больных с имплантированными ICD–системами является увеличение порога дефибрилляции [30]. Известно, что разные антиаритмические препараты способны влиять на этот порог, причем как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения [27]. Однако амиодарон, судя по всему, увеличивает порог дефибрилляции [31], что заставляет подходить с известной осторожностью к его назначению больным с имплантированными кардивертерами–дефи­брил­ляторами.
Завершая обсуждение различных аспектов длительного применения амиодарона для лечения жизнеопасных ЖА и профилактики ВСС, можно напомнить, что показания к его назначению при клапанных пороках сердца полностью соответствуют таковым для больных с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью. Из числа достаточно важных еще одной сферой применения препарата (наряду с соталолом) является его назначение при невозможности имплантации кардивертера–дефибриллятора больным с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (класс IIA рекомендаций).
В лечении генетически детерминированных жизнеопасных ЖА у больных без структурных изменений сердца (синдром удлиненного QT–интервала, синдром Бругада, синдром короткого QT–интервала, катехоламинергическая полиморфная ЖТ и др.) длительное применение амиодарона не используется.
В заключение осталось коротко осветить возможности парентерального применения амиодарона в ургент­ных ситуациях. Отметим, что здесь ему приходится «конкурировать» не только с соталолом и b–блока­то­рами, но и с такими антиаритмиками, как прокаинамид и аймалин.
Итак: во время реанимационных мероприятий по поводу внезапной остановки кровообращения в связи с желудочковыми тахиаритмиями при неэффективности повторных электрических кардиоверсий (суммарно 360J) положено вводить амиодарон внутривенно перед последующими дефибрилляциями (класс I рекомендаций). Амиодарон внутривенно может быть использован также при лечении неустойчивой полиморфной ЖТ (класс I, если ЖТ не является следствием удлиненного QT–интервала) и пароксизмальной гемодинамически значимой мономорфной ЖТ (класс IIA, однако приоритетным является использование прокаинамида или аймалина). Кроме того, внутривенное введение амиодарона показано при неустойчивой или постоянно–рецидивирующей полиморфной ЖТ на фоне острой ишемии миокарда (класс I наряду с реваскуляризацией и прокаинамидом), при неустойчивой или постоянно–ре­ци­дивирующей мономорфной ЖТ (класс IIA наряду с прокаинамидом, если катетерная аблация неэффективна), при «шторме» – постоянно–реци­ди­ви­рую­щей полиморфной ЖТ вне острой ишемии миокарда (класс IIБ, наряду с b–блокаторами). Отметим попутно, что при «шторме», к сожалению, эффективность любого лечения невысока.
Внутривенное введение амиодарона может быть показано для лечения неустойчивой ЖТ (класс IIA, наряду с b–блокаторами, прокаинамидом, аймалином, соталолом), причем и у больных с ишемической болезнью сердца, и у пациентов с идиопатической ЖТ из выходного тракта правого желудочка, хотя в последнем случае приоритетом является катетерная аблация.
Осталось, пожалуй, напомнить, что в далеком прошлом осталось использование амиодарона в высоких дозах: до 20 мг на 1 кг массы тела при внутривенном введении, до 2000 мг – перорально в качестве длительной терапии. Сейчас принято вводить препарат парентерально в обычной дозе 5–7 мг на 1 кг. Средне­те­ра­певтическая доза при приеме внутрь (после насыщения) составляет 200–400 мг в сутки, минимальная – 100 мг в сутки. Максимальная доза – 600, а в казуистических случаях – 800 мг в сутки. Это в значительной степени, хотя и далеко не в полной мере, позволяет избежать хорошо всем известных побочных действий амиодарона.
Подводя итог написанному, можно в очередной раз констатировать, что амиодарон (в России наиболее широко применяемый под торговым названием «Кордарон» фармацевтической компании Сано­фи–Авентис) явля­ется самым эффективным антиаритмиком как при ле­чении ФП, так и ЖА. При бурном развитии немедикаментозных технологий лечения аритмий не приходится ожидать в ближайшее время качественных изменений стратегии антиаритмической терапии. Известно, что амиодарон в качестве препарата выбора используют 24,1% врачей США, 34,5% – Европы и 73,8% – Латинской Америки [4]. Види­мо, этот выбор оправдан, особенно если он соответствует рассмотренным нами Рекомендациям.

* Cогласно инструкции по применению препарата Кордарон –
максимальная суточная доза составляет 1,2 г.

Литература
1. Голицын С.П. Грани пользы и риска при лечении желудочковых нарушений ритма сердца. Международный журнал медицинской практики 2000;10:5664.
2. Голицын С. П. Лечение желудочковых аритмий с позиции первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Сердечная недостаточность 2001;2(5): 2–10.
3. Гиляров М. Ю., Сулимов В. А. Амиодарон в XXI веке. Врач 2006;4:78–87.
4. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Амиодарон: особенности клинического применения. РМЖ 2007;16(6):375.
5. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2006;27:1979–2030.
6. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2006;27:2099–2140.
7. Khan I.A., Mehta N.J., Gowda R.M. Amiodarone for pharmacological cardioversion of recent–onset atrial fibrillation. Int J Cardiol 2003;89(2–3):239–48.
8. Gurevitz O.T., Varadachari C.J., Ammash N.M. et al. The effect of patient sex on recurrence of atrial fibrillation following successful direct current cardioversion. Am Heart J 2006;152(1):155.e9–155.e13.
9. Cain M.E., Curtis A.B. Rhythm Control in Atrial Fibrillation — One Setback after Another. New Engl J Med 2008;358(25):2725–2727.
10. Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. New Engl J Med 2008;358(25):2667–2677.
11. Komatsu T., Ozawa M., Tachibana H. et al. Combination Therapy With Amiodarone and Enalapril in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation Prevents the Development of Structural Atrial Remodeling. Int Heart J 2008;49(4):435–447.
12. Echahidi N., Pibarot P., O’Hara G., Mathieu P. Mechanisms, prevention, and treatment of atrial fibrillation after cardiac surgery. JACC 2008;26:51(8):793–801.
13. Men E., Yildirimturk O., Tugcu A. et al. The comparison between the efficiency of different anti–arrhythmic agents in preventing postoperative atrial fibrillation after open heart surgery. Anadolu Kardiol Derg 2008;8(3):206–12.
14. Sleilaty G., Madi–Jebara S., Yazigi A. et al. Postoperative oral amiodarone versus oral bisoprolol as prophylaxis against atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery: A prospective randomized trial. Int J Cardiol 2008:9.
15. Butte N., Bottiger B.W., Teschendorf P. Amiodaron for treatment of perioperative cardiac arrythmia: A broad spectrum antiarrythmetic agent? Anaesthesist 2008:14.
16. Fitzgerald R.D., Fritsch S., Wislocki W. et al. Transvenous, intracardial cardioversion for the treatment of postoperative atrial fibrillation. Ann Cardiac Anaesth. 2008;11(2):111–115.
17. Levy S. Do we need pharmacological therapy for atrial fibrillation in the ablation era? J Interv Card Electrophysiol. 2006;17(3):189–94.
18. Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий: рекомендации для персонала по организации и выполнению процедур, ведению пациентов. Группа экспертов. Пер. с англ. (Е.В.Шляхто, Д.С.Лебедев, Е.Н.Михайлов). СПб 2007:102 с.
19. Camm A.J., Savelieva I. New antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: Focus on dronedarone and vernakalant. J Interv Card Electrophysiol 2008;4.
20. Savelieva I., Camm A.J. Anti–arrhythmic drug therapy for atrial fibrillation: current anti–arrhythmic drugs, investigational agents, and innovative approaches. Europace 2008;10(6):647–655.
21. Boutitie F., Boissel J.–P., Connolly S.J. et al Amiodarone interaction with beta–blokers. Analysis of merged EMIAT and CAMIAT databases Circulation 1999;99:2268–2275.
22. Bigger J.T. Definition of benign versus malignant ventricular arrhythmias: targets for treatment. Am J Cardiol. 1983 Sep 22;52(6):47C–54C.
23. Bigger J.T. Risk stratification after myocardial infarction. Z Kardiol 1985;74 Suppl 6:147–57.
24. Bigger J.T. Relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. Am J Cardiol 1986;57(3):8B–14B.
25. Aiba T., Yamagata K., Shimizu W. Electrophysiologic Study–Guided Amiodarone for Sustained Ventricular Tachyarrhythmias Associated With Structural Heart Diseases. Circ J 2008;72:88–93.
26. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. N Engl J Med 2005;352(20):225–237.
27. Dopp A.L., Miller J.M., Tisdale J.E. Effect of drugs on defibrillation capacity. Drugs 2008;68(5):607–30.
28. Connolly S.J., Dorian P., Roberts R.S. et al. Comparison of Beta–Blockers, Amiodarone Plus Beta–Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks From Implantable Cardioverter Defibrillators. The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA 2006;295:165–171.
29. Lee C.H., Nam G–B., Park H–G. et al. Effects of Antiarrhythmic Drugs on Inappropriate Shocks in Patients With Implantable Cardioverter Defibrillators Circ J 2008; 2:102–105.
30. De Lima C.E., Filho M.M., Silva R.T. et al. ICD patients with elevated defibrillation threshold: clinical behavior and therapeutic alternatives. ICD patients with elevated defibrillation threshold: clinical behavior and therapeutic alternatives Arq Bras Cardiol 2008;90(3):160–166.
31. Hohnloser S.H., Dorian P., Roberts R. et al. Effect of Amiodarone and Sotalol on Ventricular Defibrillation Threshold. The Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) Trial. Circulation 2006;114:104–109.

Шубик Ю.В.
РМЖ